Приложение № 3

к Административному регламенту

предоставления Федеральной службой

по надзору в сфере образования

и науки государственной услуги

по признанию образования

и (или) квалификации, полученных

в иностранном государстве

от «__» ________ 201__ г. № __


Форма

В Федеральную службу

по надзору в сфере образования и науки


от __________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (полностью))


________________________________________________________

(телефон, адрес электронной почты при наличии)


____________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя)


ЗАЯВЛЕНИЕ


Прошу выдать дубликат свидетельства о признании иностранного образования и (или) иностранной квалификации, подтверждаемого документом об образовании _________________

__________________________________________________________________________________,

(полное название документа, серия и номер бланка (при наличии))

выданным_________________________________________________________________________

(дата выдачи, наименование организации)

на территории _____________________________________________________________________

(наименование иностранного государства, на территории которого получено иностранное образование и (или) иностранная квалификация)

на имя ____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) обладателя иностранного образования и (или) иностранной квалификации – заполняется по переводу документа об иностранном образовании и (или) иностранной квалификации)

обладателем которого является _______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) (полностью) – заполняется по переводу документа, удостоверяющего личность обладателя иностранного образования и (или) иностранной квалификации)

Заявляю о согласии на обработку моих персональных данных и персональных данных доверителя (в случае представления интересов законным представителем или по доверенности), содержащиеся в заявлении и прилагаемых к нему документах, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о персональных данных.1

О результатах предоставления государственной услуги, предусмотренных частью 5 статьи 107 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации», осведомлен(а).

Способ получения результата государственной услуги или результата рассмотрения данного заявления (нужное подчеркнуть):

- почтовым отправлением (за счет отправителя);

- с использованием услуг курьерской почты (за свой счет);

- при личном обращении;

- в электронной форме по адресу электронной почты.

Способ получения уведомлений, предусмотренных Административным регламентом2 (нужное подчеркнуть):

- почтовым отправлением (за счет отправителя);

- по адресу электронной почты.

Почтовые отправления прошу направлять по адресу _______________________________

__________________________________________________________________________________

(почтовый адрес с указанием индекса и фамилии, имени, отчества (при наличии) получателя)

«____» ___________ 20____ г. _______________________/________________________________

(подпись заявителя) (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)


_____________________

1 Федеральный закон от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31, ст. 3451; 2009, № 48, ст. 5716; № 52, ст. 6439; 2010, № 27, ст. 3407; № 31, ст. 4173, ст. 4196; № 49, ст. 6409; 2011, № 23, ст. 3263; № 31, ст. 4701; 2013, № 14, ст. 1651; № 30, ст. 4038).

2 Приказ Минобрнауки России от «___» _________201__ г. № _____ «Об утверждении Административного регламента предоставления Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки государственной услуги по признанию образования и (или) квалификации, полученных в иностранном государстве» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации «___» _________201__ г., регистрационный №_____).